Ápolástan jegyzet
Szülészeti szakápolástan
A normál szülés
Definíciója:
Normál szülésről beszélünk ha a magzat mellékrészeivel együtt a 36. - 42. hét között a szülőcsatornán keresztül jön a világra.
A szülés kritériumai:
Szülésnek minősül ha az alábbi 3 tényezőből legalább 2 - nek megfelel:
-
betöltött 24. terhességi hét
-
betöltött 500 g
-
30 cm felett
Mindenképpen szülés, ha az utód életjelenségeket mutat!
Szülési idők:
-
24. - 36. hét között koraszülésről beszélünk (korábban a 24. - 28. hét közötti szülést éretlen szülésnek nevezték)
-
42. hét felett túlhordásról beszélünk.
A szülés folyamata
A szülés szakaszai:
-
tágulási szak
A rendszeres kontrakciók jelentkezésétől, a méhszáj eltűnésig tart. Először szülőknél általában 8 – 10 óra, többedszer szülőknél ez órákkal rövidül (jóslófájások már a szülés előtti hetekben jelentkezhetnek, de ezek bizonytalanok és nem rendszeresek).
-
kitolási szak
A méhszáj eltűnéstől a magzat előtűnéséig tart, intenzív tolófájások kísérik. Időtartama átlag 30 perc.
-
lepényi szak
A magzat megszületésétől a lepény megszületéséig tart. Időtartama 15 - 30 perc. (SZÁLLÍTHATÓ!)
-
lepény utáni szak
A lepény megszületése utáni 2 óráig tart.
A magzat forgásai:
A magzat a szülcsatornán való áthaladásakor annak átmérőjéhez alkalmazkodva forgásokat végez. A magzathenger úgy tud keresztülhaladni a szülőcsatornán, ha a kismedence leghosszabb átmérőjébe illeszkedik, ezek:
-
a medencebemenet haránt
-
a medence üregben a ferde
-
a medence kimenetben az egyenes
Így a magzatnak 90° - ot kell fordulnia míg a koponya kigördül.
Forgások:
-
1. forgás (flexio)
A magzat koponyája a kontrakciók következtében beilleszkedik a kismedence bemenetébe (nyílvarrat a harántátmérőben) és előrebillen.
-
2. forgás (rotatio)
A további kontarakciók következtében a magzat bekerül a kismedence üregébe, majd kimenetébe. A nyílvarrat követi a legnagyobb medenceátmérőket, úgy hogy mindösszesen 90° - ot fordul (a harántból a ferdén át az egyenesbe kerül).
-
3. forgás (deflexio)
Ahogy a szülés folyamata továbbhalad a magzat tarkója megtámaszkodik a symphysis alatt, és kigördül az arc, közben a magzat koponyája hátrafelé billen.
-
4. forgás (külső forgás)
A kitolás utolsó fázisában a kigördült koponya után a vállnak is illeszkedni kell a kismedence egyenes átmérőjébe, így a magzat az állásától függően az anya bal vagy jobb combja felé fordul 90° - ot.
A magzat méhen belüli elhelyezkedése:
3 tényező megítélése szükséges, ezek: fekvés, állás, tartás.
Fekvés:
A magzat és az anya gerincének viszonyát mutatja.
Formái:
-
Hosszfekvés esetén a gerincek párhuzamosak, a fekvés lehet medence vagy koponyavégű, az elöl fekvő résztől függően.
-
Ferde fekvés esetén az anya és a magzat gerince hegyesszöget zár be.
-
Harántfekvés esetén az anya és a magzat gerince 90° - os szöget zár be.
Állás:
Formái:
-
I. - es állás: a magzat háta balra tekint, harántfekvés esetén a koponya oldalisága a meghatározó.
-
II. - es állás: a magzat háta jobbra tekint, harántfekvés esetén a koponya oldalisága a meghatározó.
Tartás:
A magzat törzséhez viszonyítjuk annak koponyáját és végtagjait. Pl.: tökéletlen lábtartás, tökéletlen fejtetőtartás, tökéletes lábtartás
A szüló nó helyszíni vizsgálata:
-
gyors tájékozódás a szülés előrehaladtáról (kontrakciók gyakorisága, burok állapota, gát megtekintése).
-
Amennyiben van időnk távolabbi anamnézist vehetünk fel:
-
terhesség ideje
-
terhesség száma
-
a gondozáson kiderült – e valami kóros
-
hány magzat van (ikerszülés)
-
korábbi szülésnél volt – e komplikáció
-
van – e vérzés
-
lepény helyzete
-
a magzati szívhang megítélése (120 – 140/min.) A szívhang hallgatásánál (végezhető fonendoszkóppal vagy más segédeszközzel), mindig a punktum maximumot, a leghangosabb területetet keressük, a szívhangok mindig a magzat hátához vetülnek. Így megítélhető az elölfekvő rész és az állás. A fentiek megítélésén túl fontos, a frekvencia megítélése is, mert a tartós bradycardia tertós hypoxiát jelez. A normál frekvencia 120 – 140/min, mely a kontrakciók alatt bradycardializálódik (kb. 100 – ig), majd a szünet végére rendeződik.Célszerű a vizsgálat közben az anya bradialisát tapintani, hogy a magzati szívhangot ne keverjük össze az anyai aorta hangjával
Ha nincs idő, készüljünk elő a helyszíni szülésvezetésre (hozzátartozó nők bevonhatók).
Leopold - féle múfogások:
A 32. várandósági héttől használhatóak, segítségükkel a magzat méhen belüli elhelyezkedését tudjuk meghatározni.
-
I. Leopold:
A méhfenék (fundus) tartalmát vizsgáljuk. A várandós jobb oldalán vele szemben állunk. Tenyerünket a méh felső részére helyezzük, a két tenyér 10 és 14 óra irányában van. Kisujjéllel vizsgálunk.
-
II. Leopold:
Az állást vizsgáljuk. A tenyerünket a méhtest 2 oldalára csúsztatjuk. A magzat hátát keressük.
-
III. Leopold:
Az elölfekvő rész helyzetét és jellegét vizsgáljuk, csak jobb kézzel. Maximálisan eltávolított hüvelykujjal, a mutató és a hüvelykujj élével vizsgálunk.
-
IV. Leopold:
A várandósnak hátat fordítva kezünket az I. műfogás szerint tartjuk, és szintén az elölfekvő részt vizsgáljuk. A III. műfogást egészíti ki.
-
V. Kiegészítő műfogás (Sangemesister - féle műfogás):
Az elölfekvő rész pozícióját vizsgáljuk a symphysishez képest. Nyújtott ujjakkal az egyik kezünk a symphysisre, a másik az elölfekvő részre kerül. Kedvező, azaz hüvelyi úton szülhet, ha az elölfekvő rész a symphysis vonala alatt van. Kevésbé kedvező, de hüvelyi úton szülhet, ha a symphysis és az elölfekvő rész egyvonalban van. Nem szülhet hüvelyi úton, ha az elölfekvő rész a symphysishez képest magasabban áll.
Belső vizsgálatot csak szakorvos végezhet, ezért intézeten kívül kerülni kell.
Szülésvezetés intézeten kívül (nem tervezett módon):
Cél: a lehetőségekhez mérten ideális körülményeket teremteni a szülésvezetéshez.
-
környezet
-
szülő nő
-
szülésvezető
Előkészítés:
-
Környezet
-
Megfelelő plusz hőmérséklet
-
Plusz fény
-
3 oldalról megközelíthető ágy
-
Izoláció a családtagoktól (segítség szükséges, erre elősörban már szült nőt kérjünk meg)
-
Eszközök:
-
Melegvíz
-
Tiszta, frissen vasalt textíliák
-
Szülészeti csomag (2 köldökcsat, nyákszívó, izolációs fólia) + fertőtlenítő szer
-
Szülő nő:
-
A pozicionálás olyan irányú legyen, hogy a gáttájékhoz könnyedén odaférjünk.
-
Pozíció: a felső test megemelve, mindkét oldali alsó végtag talpra húzva, térdek távolítva, kezével a térdizület alatt a sípcsontján kapaszkodhat
-
Szülésvezető:
-
Kézmosás (fertőtlenítés)
-
Gumikesztyű húzása
Szülésvezetés:
-
Lehetőség szerint a szülő nő jobb oldalára helyezkedjünk el. A sérülés veszélyének csökkentése érdekében gátvédelmet kell végeznünk. Jobb kezünkbe beáztatot textíliát vagy gézt helyezünk, és ezzel tartjuk, illetve a születés irányával szemben nyomjuk a klinikai gátat (hüvely hátsó – végbél felső fala). Bal kezünk ujjbegyeivel a nagyajkakat távolítjuk, illetve puhán tartjuk a koponyát, lassítva annak kigördülését.
-
A koponya kigördülését követően bal kéz mutató és középső ujja közé fogjuk a magzat nyakát, míg gyűrűs- és kisujjunkkal a koponyát támasztjuk. Jobb kezünket a magzat koponyájára felülre helyezzük, majd enyhén lefelé irányítjuk addig, amíg a symphysisnél lévő váll meg nem születik. Ezt követően határozottan felfelé emeljük az újszülöttet, és a törzs illetve a végtagok megszületnek.
Egészséges újszülött ellátása:
-
Légutak:
A garatra és az orrjáratra szorítkozik, eszköz hiányában kézzel is eltávolítható egy húzó mozdulattal (egészséges újszülött kitüsszögheti).
-
Köldök:
A pulzáció megszületése után fejő mozdulatok végzünk az újszülött felé, majd 10 és 11 cm – re egy – egy köldökcsatot felrakunk, majd a kettő között lejódozott ollóval elvágjuk.
-
Izoláció:
Megelőzheti a köldökellátását. 3 mozdulattal szárazra töröljök az újszülöttet (fej, törzs és felső végtagok, alsó végtagok), majd izolációs takaróba csavarjuk, és legfelül egy textíliába csavarjuk.
-
Állapotfelmérés:
Abgar – séma: 5 dolog vizsgálandó (bőrszín, légzés, szívfrekvencia, izomtónus, reflexingerlékenység) 1, 5 és 10 perces korban. Minden tényező 0, 1, 2 pontot kap. Intézeten kívül elegendő a légzés, a keringés, és a bőrszín megítélése. Dokumentáció: szülés időpontja és helye, újszülött neme és neve, Abgar – index.
Normál lepényleválás
Mechanizmusa:
2 mechanizmus szerint válik le, olyan módon, hogy a méhfal összehúzódása miatt a lepény alapját veszti és leválik a méhtestről (faggyú – rugalmas pólya).
-
Első mechanizmus:
A lepény a széli része felől válik le (Ducan – mechanizmus). Ilyenkor a lepényi szakban enyhe vénás vérzést tapasztalunk, melynek mennyisége nem haladhatja meg a 300 ml – t. Előfordulási esélye 30 %.
-
Második mechanizmus:
A lepény a központi része felől emelkedik ki egy haematoma, így a lepényi szakban vérzés nincs, de a megszületés után a lepény mögött kisebb ökölnyi haematoma születik (Schutze – mechanizmus). Előfordulási esélye 70 %.
A megszületett lepény vizsgálata:
A megszületett lepény mindkét felszínét vizsgáljuk, az anyai felszínen nézzük a Kotilidó – pogácsák hiánytalanságát, a magzati felszínen nézzük, hogy van – e sérült érképlet, mert az járulékos lepényre utalhat.
Szövódményes szülések
Medencevégű szülés vezetése (Covjanov – Bracht szerint)
Célja:
Ezen szülésvezetés célja, hogy a magzatot a legkisebb ártalommal tudjuk megszüleszteni.
Mechanizmusa:
Az elölfekvő részt úgy fogjuk meg, hogy 2 hüvelykujjunkkal a comb hajlító felszíneit fogjuk, míg a maradék 8 ujjunkkal a magzat derekát és hátát. Ezzel a fogással próbáljuk a magzatot vízszintesen tartani, (az anya gerincének vonalában) egészen a lapockák megszületéséig. HÚZNI SZIGORÚAN TILOS! A lapockák megszületése után a magzatot az anya hasfala felé emeljük, így kigördül az arc és a 2 felső végtag a gát felől. (Ha megbízható segítségünk van, akkor a segítő az alkarjának segítségével az anya hasfalán át nyomást gyakorolhat a koponya kigördülésekor.
Komplikációk:
-
Karok felcsapódása:
-
lehetőség a Müller-féle eljárás (többször eredménytelen)
A magzat medencéjét megragadjuk, lefelé húzzuk, a symphysisnél lévő váll megszületéséig. Ezt követően a magzat medencéjét felfelé emeljük, míg a gátnál lévő kar meg nem születik. Ezután Covjanov – Bracht szerint befejezzük a szülést. NEM KELL ALKALMAZNI MAGASRA FELCSAPÓDOTT KAROK ESETÉN!
-
A Müller-féle eljárás sikertelensége esetén a klasszikus karkifejtéshez kell folyamodni. Szabályai:
-
azonos kart azonos kézzel fejtünk ki
-
mindig a gát felől fejtjük ki
-
a kart a magzat arca előtt símitjuk le, izületre gyakorolt nyomással
-
az első kar megszületése után a magzatot 180° - al fordítani kell, mert a benntlévő kar akkor kerül a gáthoz. A fordítást mindig úgy végezzük, hogy a magzat köldeke lefelé tekint!! (ellenkező esetben az áll beakadhat a symphysis fölé)
-
A fej kifejtése (Smellie – Weith - féle műfogás)
Elakadt koponya esetén végezzük, ha a szülésvezetést nem tudjuk Covjanov – Bracht – szerint befejezni. A magzatot alkarunkra fektetjük, és ezen kezünk ujjaival a gát felől a szülőcsatornába nyúlunk. 2 ujjal megkeressük a szemfog feletti árkot a felső állcsont felett. (Ha nem találjuk esetleg a szájába is nyúlhatunk.) Másik kezünket a magzat hátára helyezzük, és nyakát 2 oldalról villa fogásban megragadjuk, ezt követően a magzatot lefelé húzzuk addig, amíg a tarkó meg nem támaszkodik a symphysisen, ezt követően a magzatot fölfelé illetve az anya hasfala felé emeljük, az arc kigördüléséig.
Kockázata:
A medencevégű szülésvezetés legnagyobb kockázata, hogy a szülőutat a medence nem tágítja rendesen, így a nagyobb átmérőjű koponya érkezésekor a köldökzsinór tartósan összenyomott állapotba kerülhet a magzat koponyája és a szülő nő medencéje által, melynek következménye a magzati hypoxia.
A burokrepedés rendellenességei
Fajtái:
-
normál burokrepedés
Ha a kitolási szak végén spontán megreped, jele, hogy a tiszta magzatvíz ürülni kezd.
-
idő előtti burokrepedés
A rendszeres fájástevékenység előtt (szülés megindulása előtt) megreped a burok. Legnagyobb kockázata, hogy a köldökzsinór és/vagy a magzati aprórészek előeshetnek, mert a kizúduló magzatvíz kisodorhatja őket (megelőzhetik az elölfekvő részt, kiférnek, mert az elölfekvő rész még nem illeszkedett be). Észlelésekor a szülő nőt le kell fektetni.
-
korai burokrepedés
A tágulási szakban reped meg a burok, mely az előbbi típus kockázatával jár, csak kisebb mértékben. Észlelésekor a szülő nőt le kell fektetni.
-
késői burokrepedés
A kitolási szak végére sem reped meg, a magzat akár burokban is születhet.
A burokrepesztés szabályai:
Amennyiben a kitolásban spontán nem reped meg a burok, akkor lehetőleg az utolsó tolófájás előtt (ha az elölfekvő rész már a szeméremtestben mutatkozik) kell megrepeszteni a burkot, tompa eszközzel, fájás közben, úgy, hogy a kizúduló magzatvíz ürülését tenyérrel csillapítsuk.
A köldökzsinór rendellenességei:
Normál esetben 50 cm hosszú.
Fajtái:
-
Csomó
-
Valódi
A méhtestben hurkolódik, majd születéskor megfeszül.
-
Ál
A köldök érképleteinek tágulata. Ellátáskor ide ne kerüljön köldökcsat.
-
Hosszbeli eltérés
-
Hosszú
80 cm – től hosszabb. Fenn áll az előesés veszélye.
-
Rövid
-
Abszolút (30 cm – től rövidebb)
-
Relatíve (a hurkolódás miatt lesz rövid)
Amennyiben a nyakra hurkolódik, a koponya kigördülése után próbáljuk a tarkótól az arca felé buktatni, vagy a kigördülés előtt átvágni.
-
Elölfekvó köldökzsinór
Az elölfekvő rész elé bekerül a szülés előtt.
-
Elóesett köldökzsinór
Vagy a hüvelybe, vagy a hüvely elé csúszik, az elölfekvő részt megelőzve.
Korai köldökellátás:
A normál esettől annyiban különbözik, hogy a magzta kigördülése után, azonnal a köldököt látjuk el pulzációtól és hossztól függetlenül.
Esetei:
-
Anya vagy magzat sürgető állapota
-
Ikerterhességnél „A” magzat megszületése után
-
Rh összeférhetetlenségkor (sárga magzatvíz)
-
Hurok esetén
A lepény rendellenességei:
Elölfekvó lepény (placenta praevia)
A lepény nem a normál helyen a fundusban tapad, hanem a magzatvíz útjában a szülőcsatornán vagy annak közelében.
Formái:
-
placenta praevia lateralis
Jele:
-
Típusos jele az UH – on kívül, hogy fájdalmatlan vérzés indul meg a várandósság végén, típusosan hajnalban, ágymeleg hatására.
Idó elótti lepényleválás:
Lényege, hogy a szülés megindulása előtt válik le a lepény, ami folyamatos kontrakciós fájdalmat eredményez, úgy hogy a burok még áll.
Oka:
-
trauma
-
méhen korábban végzett műtét
-
terhességi toxaemia
Terápia:
-
A lepény rendellenességeinél fizikai kímélet, és gyors kórházba juttatás eredményes.
A méh rendellenességei:
Túlfeszülés következtében a méhtest megreped.
2 fázisra osztható:
-
fenyegető méhrepedés
-
bekövetkezett méhrepedés
Okai:
-
A magzat illetve a mellékrészek nem tudnak kiürülni. pl.: harántfekvés
-
A méhen korábban végzett műtétek
-
Idő előtti lepényleválás szövődménye
Fenyegetó méhrepedés:
Tünetei:
-
folyamatos kontrakció
-
a hasfal érintésre fájdalmas
-
a méhtest kőkemény
-
magas vérnyomás
-
szapora pulzus és légzés
-
halálfélelem
-
cserepes száj, hyperventilláció
-
nincs hüvelyi vérzés
-
ferde lefutású, vagy köldökhöz közelítő Bandl-féle barázdák
Bekövetkezett méhrepedés:
Tünetei:
-
A szülő nő úgy érzi valami megpattant benne, és jelentősen megkönnyebbült.
-
A magzati aprórészek tapinthatók a hasüregben, és percek alatt kibontakozik a vérzéses shock tünetegyüttes.
-
A szülő nő 15 – 30 percen belül meghalhat.
Terápia:
A legközelebbi műtős szülészetre kell juttatni minél hamarabb. Ellátatlanul szállítani műhiba. Adható:
-
magznézium (tabletta, pezsgőtabletta, infúzió)
-
lokális meleg
-
alkohol (40% - osból 0,5 – 1 dl)
Atónia:
Lényege, hogy a magzat megszületése után a lepényi szakban (atónia subpartum), vagy a lepény utáni szakban (atónia postpartum) a méhtest tónustalanná válik, és belőle jelentős vénás vérzés indul.
Okai:
-
terhességi toxikózis
-
a méhen korábban végzett műtétek
-
méhtest daganatai
-
túlhajszolt szülésvezetés
-
hirtelen kiürülő méhtest
-
méhfal alkati gyengesége vagy túlnyújtása (6. terhesség után)
Tünetei:
-
A méhtest tónustalan és fájdalmatlan.
-
A hüvelyből időszakonként vénás jellegű alvadt vér ürül, mértékétől függően 5 – 15 perc alatt kibontakozik a vérzéses shock klinikai képe:
-
sápadt, verejtékes bőr
-
aluszékonyság
-
szapora, könnyen elnyomható pulzus (filiformis)
Terápia:
-
méhtest jegelése
-
hasfal dörzsölése
-
húgyhólyag kiürítése
-
műfogás alkalmazása:
A szülő nővel szemben állunk, egyik tenyerünket a gátra helyezzük, benne gézt tartva, másik kézzel a méhfenék területét megfogva az egész méhtestet a symphysishez szorítjuk.
Praenatális diagnosztika:
1. A magzati szívműködés vizsgálata
-
A szívműködés észlelése auscultatióval, sztetoszkóppal
-
A szívműködés észlelése Doppler – készülékkel ( Baby – dop, Dopton )
-
A szívműködés észlelése kardiotokográffal (CTG )
A Doppler – elv alapján felfogott jelekből frekvenciát mér és papírra írja. A görbe csak elvben egyenes a gyakorlatban fűrészfog- szerű. Ez az oszcilláció. A készülék mechanikus úton észleli a kontrakciókat is az uterus fundusán lévő tokográf felvevő fejjel. Így fájásgörbét is kapunk.
-
NST a „ Non – Stressz – Teszt”
-
A magzatmozgás frekvencia szaporulatot eredményez acceleratio.
-
NST alkalmával az anya bal oldalt, vagy hanyat fekszik és 10 percig CTG – regisztrálás történik. Közben az anya jelzi a magzatmozgásokat. Figyeljük az acceleratio meglétét, hiányát az alapfrekvenciát és azt oszcillatiot.
-
A vizsgálatot általában a 35 – 36. héttől végzik. Ha reaktív 2 nap múlva ismételhető, de mindig a klinikai összkép számít!
NST: reaktív |
NST: non reaktív |
Pl.: 140/ min. alapfrekvencia megfelelő oszcilláció magzatmozgáskor legalább 15 – 20/ min. értékű acceleratio |
Pl.: 140/ min. alapfrekvencia megfelelő oszcilláció magzatmozgáskor nincs acceleratio |
A Fetal Terhelés Teszt ( FTT ) Nem szűrővizsgálat. A lepény rezervkapacitásának mértékét ellenőrzik.(OTT, lépcsőteszt) |
2. A magzatvíz vizsgálata I.
-
Amniocentézis
Segítségével a leszívott magzatvíz elemzése (összetétel, lebontási termékek, levált sejtek, stb.) válik lehetővé. Egy célszerűen megválasztott tűvel az anya hasfalán és az uterus izomzatán keresztül szívnak a magzatvízből 10 – 20 ml – t. A beszúrás lepénymentes területen történik (UH ). Törtrénhet genetikai és szülészeti – pathológiai okokból.
-
Amnioscopia
A magzatburkon keresztül megtekinthető a magzatvíz ( színbeli, mennyiségi eltérések). Egy fémcsövet vezetnek a nyakcsatornán át a magzatburok alsó pólusáig, majd fényforrás segítségével szabad szemmel megtekinthető. Ez nem „magzatvíz vétel”!
Negatív lelet
|
Pozitív lelet
|
A magzatvíz tiszta, bőséges, jól áramlásba hozható, magzatmáz flokkulusok láthatók. Terhesamb. jelzése: amn. neg., 140/ min. – Dopt. |
A magzatvíz zöld / árnyalatok /, a meconiummentes de kevés magzatvíz is pozitívnak számít. |
Ultrahang A magzatvíz mennyiségi eltérései ítélhetők meg vele. |
3. A magzatmozgások vizsgálata
-
Lényege, hogy egyszerű módszerrel az un. normál terhesek csoportjából kiválaszthatók azok akiknél a szokásosnál gyakoribb, vagy intenzívebb észlelés szükséges a terhesség vége felé.
-
Ha öt óra leforgása alatt nem észlelhető 10 magzatmozgás, másnap terhesambulancián további vizsgálatok elvégzése szükséges ( NST, FTT, ultrahang, esetleg amnioscópia ).
-
Védőnő gondozási feladata: el kell kezdeni a magzat-mozgás vészjel táblázat vezettetését a terhesség 35. hetének 1. napjától.( elmagyarázni a használatát !)
4. Hormonszint és ürítési vizsgálatok
-
Gyakorlati jelentősége az oestrogénnek ( matero – feto – placentáris egység működése), a hCG –nek( terhességi valószínűség jel) és a hPL –nek(lepényi működésről ad felvilágosítást ) van.
5. Ultrahang vizsgálat
-
Különböző időszakokban használható, általában a 40 hét alatt 4x. A 18 – 20 heti vizsgálat különösen nagy felelősséggel jár(fejl. rendell.)
Kardinális tünetek:
Vagy egy betegség vezető tünete, vagy másik megközelítésben légzés, pulzus, vérnyomás, testhőmérséklet.
Légzés:
-
száma (perc)
volumene (ml)
hangja
újszülött
35-40
30
szörty, zörej, sípolás, hörgő
csecsemő
30
100
gyermek
20-25
200
felnőtt
12-16
500-600
kg/10 ml
Kóros légzéstípusok:
-
bradhypnoe – alacsony légzésszám
-
tachypnoe – szapora légvétel
-
hyperventiláció – szapora légvétel kis volumenekkel
-
dyspnoe – nehézlégzés
-
inspiratórikus – belégzési nehézség (szívzavar)
-
exspiratórikus – kilégzési nehézség (asthma bronchiale)
-
Kussmaul – nagy frekvencia nagy volumennel (acidózis, hyperglikémia).
-
Cheyne-Stokes – légzésszünettel kezdődik, majd a volumen egyre nő, a szakasz közepén egy mély sóhajtás, majd a volumen újra csökken, majd apnoe következik (agyvérzés, gyerekeknél mély alvásban, agykamrás vérzés).
Pulzus:
Ütőereken tapintva tapasztalhatjuk, olyan hullámszerűen a szívtől a perifériák felé futó értágulat, melyet a benne áramló vér okoz, és továbbjutását szolgálja. A pulzus vizsgálatához olyan artériákat használjunk, melyek közel vannak a testfelszínhez, és csontos alapjuk van. Kitüntetett helyek:
-
arteria carotis communis (nyak)
-
arteria femoralis (comb)
-
arteria radialis (csukló)
Vizsgálatának módja: a csuklóízület vonala felett a hüvelykujji oldalon 3 ujjbeggyel.
Teltsége:
-
feszes vagy telt (hypertonia)
-
szapora, könnyen elnyomható – filiformis (alacsony vérnyomás, kivérzés)
Száma:
-
normofrekvencia
-
felnőtt 60 – 80/perc
-
újszülött 120 – 140/perc
-
3 éves 100 – 110/perc
-
tachycardia (szapora szívműködés) felnőttnél 110/perc
-
bradycardia (alacsony szívfrekvencia) felnőttnél 60 alatt/perc
Verőtérfogat: az egyszerre kilökött verőtérfogat
Ritmusa:
-
Kóros esetben aritmiáról beszélhetünk, kivételt képez a légzési aritmia, ami nem kóros.
-
Pulzusdeficit: a tapintható pulzus kevesebb, mint a hallható szívösszehúzódások száma. Vizsgálatakor a szívet fonendoszkóppal hallgatjuk, közben pulzust tapintunk.
Vérnyomás:
A nemzetközi egyezmény alapján az arteria brachialis nyomását mérjük, és ehhez viszonyítjuk a normális értéket (a test különböző részein más-más a vérnyomás). A vérnyomást Ríva – Rocci szerint mérjük, jelölése RR. Mindig 2 értéket tartalmaz, a magasabb systoles, és az alacsonyabb diastoles. pl.: RR 120/80 Hgmm
A systoles értéket a kamrákból összehúzódás alkalmával az erekbe lökött vér eredményezi. A diastoles érték a kamra elernyedésekor az erek által fenntartott legkisebb nyomás.
Mérésének módja:
-
a mandzsetta felhelyezése úgy, hogy a felfújókábel ne a könyökhajlatba essen
-
a fonendoszkópot a könyökízület belső oldalára helyezzük, elzárjuk a szelepet, majd felfújjuk
-
az elzárószelepet lassan megnyitjuk, így a mandzsettában a nyomás csökkenni kezd (ez látható a süllyedő higanyoszlopon vagy az óramutatón)
-
ha az arteria brachialisban lévő nyomás, és a mandzsetta nyomása egyenlővé válik, az első pulzushullám keresztülhalad a végtagon, amit egy koppanó hang jelez, ez a systoles érték
-
a mandzsetta nyomását tovább csökkentve a vér turbulens áramlása miatt kopogó hangot lehet hallani, ami a diastoles érték elérésekor elhalkul
Mérésének szabályai:
-
a beteg ül vagy fekszik
-
a vizsgáló ül
-
a beteg ne lássa a vérnyomásmérő számlapját
-
extrém vérnyomás észlelésekor mérjünk a másik karon is
-
2 végtag között lehet különbség, ez nem kóros, ha 30 Hgmmen belül van
-
dokumentálni
Gyermek vérnyomásmérése:
Történhet gyermekmandzsettával, hiányában:
-
a beteg karját megemeljük
-
a felhelyezett felnőttmandzsettát felfújjuk
-
a karját a törzse mellé helyezzük
-
a mandzsetta nyomását csökkenteni kezdjük
-
az alkar és a kéz kipirulásakor megjelenő nyomásérték a systole (diastoles értéket nem tudunk vizsgálni)
Kóros értékek:
-
hypotonia – normál alatti
-
hyperthensio – egyszeri magas vérnyomás
-
hypertonia – betegség, a vérnyomás folyamatosan magas
-
hypertoniás excessus (kilengés) – a normál értéket jelentősen meghaladja, de nem életveszélyes
-
hypertoniás krízis – közvetlen szervkárosodás veszélye áll fenn
Normál értékek:
-
felnőtt
120/80 Hgmm
újszülött
60/40 Hgmm
gyermekkor
100/70 Hgmm
csecsemőkor
80/40 Hgmm
Testhőmérséklet:
Értékek:
hypothermia |
35°C alatt |
normál alatti maghőmérséklet |
normál |
36,6°C – 37,2°C |
normál |
hyperthermia |
|
a szervezet passzív részvételével a normál felett |
láz |
38°C felett |
a szervezet aktív részvételével a normál felett |
Mérése:
A mérést elsősorban orvosi maximumhőmérővel végezhetjük.
-
Kritériumai:
-
lerázva legyen
-
ép legyen
-
fertőtlenített legyen
-
Lehetőségei:
-
SZÁJÜREGBEN TILOS (-0,3°C és 3 perc)
-
hallójáratban speciális hőmérővel (automatikusan leszámolja a °C-ot és jelez a mérési idő végén)
-
hónaljárokban (0°C és 8 -10 perc)
-
végbélben (-0,5°C és 5 perc), a végbél betegsége esetén a lágyékhajlatban mérhetünk (5 perc)
Hőmérsékleti kategóriák:
-
hőemelkedés
subfebrilitas
37,2°C – 38°C
láz
febris
38°C – 39°C
magas láz
39°C – 40°C
igen magas láz
hyperpirexia
40°C felett
Láztípusok:
-
Folyamatos láz (febris continua) – láztalan állapot nincs, de az ingadozás 1°C – on belüli.
-
Ingadozó láz (febris remittens) – láztalan állapot nincs, de az ingadozás több, mint 1°C.
-
Váltóláz (febris intermittens) – lázas és láztalan állapotok követik egymást.
-
Periodikus vagy visszatérő láz (unduáló láz) – a lázas állapot 2 – 3 nap alatt alakul ki, majd 1 – 2 nap után lassan csökkenni kezd.
Mérésének szabályai:
-
dokumentálni
-
a mérési időt betartani
-
ha a beteg nem megbízható maradjunk mellette
-
borogatás vagy melegítőpárna ne legyen a közelben
A mappában található képek előnézete Ápolástan 2