Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Diabétesz mellitusz belgyógy

2010.08.14

Diabétesz mellitusz

 

 

 

A diabétesz mellitusz a XXI. század egyik legjelentősebb népegészségügyi problémája. Előkelő, vezető helyet foglal el a civilizációs betegségek sorában. Jelenleg a világon 130 millióra becsülik a betegek számát, mely 2025-re 300 millióra emelkedik.

Az 1900-as évek elején a cukorbetegség még a halálos kórképek közé tartozott. Az inzulin felfedezésével, illetve az egyre hatásosabb oralis antidiabetikumok alkalmazásával a betegek életkilátásai javultak, az élethossz jelentősen megnövekedett s ezáltal a cukorbetegség korai és késői szövődményeinek megelőzése és kezelése jelenti a mai modern diabetológia egyik legnagyobb feladatát.

A különböző betegségek által kiváltott halálozási statisztika 6. helyén még napjainkban is a cukorbetegség áll. Nem megfelelő anyagcsere-helyzet esetén mintegy 15 évvel rövidebb a cukorbeteg várható élettartama.

 

 

 

A cukorbetegség fogalma:

A diabétesz mellitusz a szénhidrát anyagcsere zavara, amelyet az inzulin elégtelen termelése vagy a szövetek csökkent inzulin érzékenysége idéz elő. Az inzulin polypeptid hormon, amelyet a pancreas (hasnyálmirigy) Langerhans szigeteiben lévő béta sejtek termelnek, és a szervezet legtöbb sejtjének normális glükóz felhasználásához szükséges. Azoknak a szervezetében, akik diabétesz mellituszban szenvednek a sejteknek gátolt a glükózt felhasználó normális képessége, és ennek következtében megemelkedik a vércukorszintjük.

 

Diagnózis, kritériumok:

  • Klasszikus tünetek hiányában az éhgyomri vércukorszint ismételten laboratóriumban mérve eléri, vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket

  • Klasszikus tünetek megfigyelhetőek, és az éhgyomri érték meghaladja, vagy eléri a 7,0 mmol/l értéket

  • Étkezés után bármely időpontban a vércukorszint eléri a 11,1 mmol/l értéket

 

Általános tünetek:

  • Állandó fáradtság érzés

  • Gyakori vizelés (főleg éjszaka)

  • Állandó éhségérzet

  • Állandó szomjúság, sok folyadék fogyasztása

  • Indokolatlan fogyás

  • Elhúzódó sebgyógyulás

  • Látászavarok

  • Hüvelyi fertőzések

  • Szexuális zavarok (pl. erekció képtelenség férfiakban)

  • Zsibbadás és bizsergés érzése a lábakban

  • Túlsúly

 

Normoglykaemia, csökkent glükóztolerancia (IGT), emelkedett éhgyomri

vércukor (IFG)

 

Normoglykaemia: < 6,1 mmol/l éhgyomri vénás plazmaglükózt tekintjük normálisnak.

Az IFG és IGT az anyagcserezavar köztes állapota a normális glükóz anyagcsere és a diabétesz mellitusz között.

IFG: éhgyomri vércukor érték meghaladja a 6,1 mmol/l értéket, de nem éri el a

7 mmol/l értéket.

IGT: éhgyomri érték 7,0 mmol/l, oGGT során a 120 perces érték >= 7,8 mmol/l, de <11,1 mmol/l

oGGT: éhgyomorra kell végezni (minimum 10 órás koplalás), - előtte legalább 3 napig minimum 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend és átlagos fizikai tevékenység – nyugalmi körülmények között (dohányzás és fizikai tevékenység mellőzésével) kell végezni.

 

 

 

Rizikófaktorok

 

Életkor > 45 év. Fizikai inaktivitás. Etnikai hovatartozás. Diabétesz előfordulása az első fokú rokkantságban. 4 kg-nál nagyobb születési súlyú gyermek világrahozatala. Korábbi gestatios siabets. Korábban kimutatott IFG vagy IGT. Túlsúly (IBM >= 25 kg/m2). Hipertónia. Érbetegség az anamnézisben. HDL koleszterin <= 0,9 mmol/l és/vagy triglicerid >8,2 mmol/l. Polycistas ovarium szindróma.

 

 

Szűrés

 

1 rizikófaktor: éhgyomri vércukor meghatározás 2 évenként

2 rizikófaktor, IGT, IFG: 75 g oGGT 1-2 évente

 

Terhességi diabétesz: 24-28 hétben 75 g oGGT

 

 

Klasszifikáció

 

1-es típus: B-sejt immunológiai károsodása, mely abszolút inzulinhiányhoz vezet

  • Immunológiai eredetű

  • Idiopathiás

 

2-es típus: inzulinelválasztás és inzulinhatás károsodása

 

Specifikus típusok:

  • Béta sejt működésének genetikai zavarai

  • Inzulinhatás genetikai zavarai

  • Pancreas exocrin funkciójának károsodása (pancreatitis chr.)

  • Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing kór, glucagonoma stb.)

  • Gyógyszer okozta (steroid, thiazid, diazoxid stb.)

  • infekciók (kongenitális rubeola, CMV fertőzés)

  • genetikai szindrómák (Dawn-, Turner-, Klinefelter sy.)

  • immungenezisű diabétesz szokatlan formái

 

 

Gesztációs diabétesz

 

 

1-es típus

2-es típus

Kórok

inzulinhiány

inzulinrezisztencia

Testfelépítés

sovány

túlsúlyos/elhízott

Kezdet

hirtelen

lassú

Életkor

15-24 év

40 év felett

Autoantitest

+

-

Anyagcsereállapot

labilis

stabil

Ketózis hajlam

erős

csekély

Inzulinkezelés

szükséges

hasnyálmirigy kimerülése után

Szulfanilurea hatás

nincs

van

Autoantitest

van

nincs

 

 

Gesztációs diabétesz:

A szénhidrát anyagcsere zavara, melyet terhesség alatt fedeznek fel. (Nem feltétlenül a terhesség során kezdődik!) A fogalom nem tesz különbséget aszerint, hogy inzulin kezelést igényel-e, vagy sem, ill. a terhességet követően is fennáll-e.

 

Gyakoriság: a terhesek 3 %-a !

Szűrése: 24-28. héten

Reklasszifikáció: szülést követően leghamarabb 6 héttel. Fokozott kockázat egy később manifesztálódó diabétesz szempontjából !

Szövődmény: anyai: praeeclampsia veszélye, húgyúti fertőzés, hydramnion,

császármetszés

 

magzati: emelkedett prenatalis mortalitás, perinatalis

morbiditás, postpartum, hypoglycaemia,

hyperbilirubinaemia, hypokalaemia

 

 

Kezelés

A – életmód

B – diéta

C – gyógyszeres kezelés

D – inzulin kezelés

 

Életmód

 

Diéta: - normális testsúlyú: 1800-2500 kcal

- kövér: 1000-1500 kcal

- összetétel: 50-55 % magas rosttartalmú komplex szénhidrát

10-15 % fehérje (zsírszegény hús, halak, növényi

fehérje)

30 % zsír (telítetlen zsírok)

- étkezés gyakoriság: 5-6x naponta (étkezés utáni vércukor emelkedés

mértéke)

- édesítő szerek: szacharin, aceszulfám, aszpartam, ciklamát

- élvezeti szerek: kávé, tea, alkohol

 

 

1 kcal = 4,1 kJ

1 g szénhidrát = 4,1 kcal = 17,2 kJ

1 g fehérje = 4,1 kcal = 17,2 kJ

1 g zsír – 9,3 kcal = 38,9 kJ

1 g alkohol = 7,1 kcal = 30 kJ

 

 

 

Gyógyszeres kezelés:

  • alfa-glikozidás-gátló:

szénhidrát felszívódásának lassítása: vékonybél nyálkahártyáján

található glükoamiláz, maltáz

szacharáz enzimek gátlása.

Csökkenti az étkezés utáni szénhidrát csúcsot, segíti a diéta betartását.

Fő mellékhatás a puffadás, teltségérzés, hasmenés.

 

Gyógyszer: acarbose (Glucobay)

 

  • biguanid:

glükóz felszívódás elnyújtása

gátolja a hepaticus glükoneogenezist

fokozza az izom glükózfelvételét (növeli az inzulinreceptorok számát)

csökkenti az étvágyat

 

Gyógyszer: metformin (Merckformin, Meforal, Adimet)

 

buformin (Adebit)

 

  • szulfanilurea:

inzulin kiválasztás serkentő szerek. A pancreas Bsejtjein keresztül hatva növelik a keringő inzulin mennyiségét, csökkentik az inzulin lebomlását a májban, növelik a szövetek inzulin érzékenységét

 

 

Gyógyszer: glibenclamide (Gilemal, Gilemal micro, Glibenclamid,

Glucobene)

glipizide (Minidiab)

gliquidone (glurenorm) – vesén keresztül választódik ki,

ezért beszűkült vesefunkciók esetén elsőként választandó

 

gliclazid (Diaprel, Gluctam) érszövődmények progresszióját

csökkenti

 

glimepiride (Amaryl) – szívbetegeknél elsősorban

választandó. Legkevésbé hat a szívizom ioncsatornáira

 

  • meglitinid vegyületek: az inzulinszekréció első, gyors fázisát fokozzák

Gyógyszer: repaglinide (Novonorm)

nateglinide (Starlix)

 

  • tiazolidionok: perifériás sejtek inzulin érzékenységét fokozó szer

Gyógyszer: rosiglitazon (Avandia)

 

 

 

Inzulin kezelés

 

1922-óta először kevert juh, sertés, szarvasmarha hasnyálmirigyből kivont, számos egyéb hasnyálmirigy komponenst is tartalmazó erős immunogenitású inzulinokat alkalmaztak. Később a sertésből előállított többszörös tisztítási lépésekkel előállított inzulin került forgalomba, jelenleg már csak genetikai úton előállított humán inzulint alkalmazunk.

Az inzulinok hatástartamuk szerint 3 csoportba oszthatók:

 

  • Gyors hatású inzulinok:

Vizes (kristályos oldat, subcutan adását követően 30 percen belül

kezdenek hatni. Hatásmaximumuk 2-4 óra között van, maximális hatástartam átlagosan 6 óra. Ezen készítmények intravénásan is adhatók, ekkor felezési idejük kb. 10 perc.

Jelenleg közforgalomban lévő készítmények: Actrapid és Humulin R inzulin

 

  • Közepes hatástartamú inzulinok:

Általában NPH, illetve Zn szuszpenzió. 45-60 perccel kezd el hatni a sc. adása után. A hatástartam 10-14 óra.

Insulatard, Humulin N inzulin

 

  • Hosszú hatástartamú inzulinok:

Legtöbbször a Zn szuszpenzió révén érik el a 16 ill. a még hosszabb felszívódási időt és hatástartamot.

Humulin U és Ultratard inzulin

A közepes és hosszú hatástartamú inzulinokat nem szabad intravénásan alkalmazni. Az egykomponensű inzulinok mellett gyári fix keverék inzulinok is rendelkezésre állnak, melyek eltérő arányban tartalmaznak gyors és nyújtott hatástartamú inzulinokat.

 

A fecskendőből beadható inzulinok 40 E/ml koncentrációjúak. Egyre jobban terjed a penfill típusú készülékek használata. A töltőtollszerű adagoló szerkezet inzulintartályaiban 100 E/ml töménységű inzulin van.

 

Az inzulinkezelés indikációi:

  • Inzulindependens 1. típusú DM

  • Olyan 2. típusú cukorbetegség, ahol a diéta és a tablettás kezelés kezdettől hatástalan, vagy néhány év múlva válik hatástalanná

  • Gestatios diabétesz (terhesség során az oralis antidiabeticumok magzati ártalmat okozhatnak)

 

Inzulinadagolás formái:

    1. Napi 4x alkalmazott rövid hatású subcutan inzulin:

Itt az arány általában reggel 4, délben 3, este 2, éjfélkor 1. Átlagos szükséglet 25-35 E. Ennyi E inzulint termel az egészséges ember. Ezt általában meghaladja a 2. típusú inzulinrezisztens beteg szükséglete. Ez az inzulin adagolási forma általában műtétek előtt, frissen felfedezett esetekben, illetve kisiklott anyagcserehelyzet esetén választandó

    1. Napi 2x alkalmazott inzulin:

Lényegében gyári fix keverékek alkalmazása mellett (pl. Humulin M3, vagy Mixtard 30, itt az inzulin dózis 30 %-a gyors hatású, a maradék intermedier) alkalmazzuk. Általában idősebb, rosszabbul kooperáló betegek esetén, ugyanis így rosszabb anyagcserehelyzet érhető el.

    1. Napi 1x alkalmazott inzulin (bedtime inzulin)

2-es típusú cukorbetegekben, ha az inzulin igen csekély, illetve oralis kezelés kiegészítésére.

    1. Intenzív inzulin kezelés:

Általában 3x alkalmazott gyors hatású inzulin (főétkezések előtt), 1 illetve 2x (ritka esetben többször) alkalmazott intermedier inzulinkezelés.

Legjobb anyagcsere helyzet, önellenőrzés alapján a beteg inzulin dózisát önmagának is módosíthatja.

 

Analóg inzulinok:

  • Gyors hatású inzulinok:

      • Novorapid (aspast inzulin)

      • Humalog (lispro inzulin)

 

  • Hosszú hatástartamú inzulinok:

      • Lantus (glargine inzulin)

 

 

 

Szövődmények

 

1. Macroangiopathia:

Nem specifikus érelváltozások. Fontos az összes kockázati tényező kezelése, csökkentése.

  • Cardiovascularis szövődmény:

Coronariasclerosis, myocardialis infarktus. A diabéteszes egyén veszélyeztetettsége olyan, mintha már egy infarktuson átesett volna ! A diabéteszes betegek több, mint 50 %-a szívinfarktusban hal meg.

 

Már IGT állapotában is gyakoribbak a szövődmények, mint egészségesekben.

 

  • Cerebrovascularis szövődmény:

Stroke gyakorisága 2-4-szeres. Rövid és hosszútávú prognózis rosszabb. Regresszió mértéke csekélyebb, ismétlődések gyakoribbak.

 

  • Perifériás macroangiopathia:

Főként az alsó végtagokra terjedő obliteratív arteriosclerosis

 

2. Microangiopathia:

 

A szövődmények kifejlődése elsősorban a diabétesz időtartamától és az anyagcsere vezetés szintjétől függ.

 

Retinopathia:

A fejlett országokban a vakság első oka. 15 éves diabétesz tartam után több, mint 90 %-ban észlelhető. 2-es típusú diabétesz felfedezésekor már 15-20 %-os gyakoriságú. 6-12 havonta szemészeti szakvizsgálat javasolt, szükséges.

  • Nem proliferatív retinopathia: enyhe: microaneurysma

közepes: microaneurysma, intraretinalis

vérzés, kaliberingadozás

súlyos: fentiek mind a 4. quadránsban

 

  • Proliferatív retinopathia: érproliferáció a papilla körül üvegtesti,v agy

epiretinális vérzésekkel

 

Nephropathia:

Mindkét diabétesz formában közel egyforma gyakoriságú. 20 éves diabétesz

tartamnál kb. 20-30 %-os gyakoriságú.

Vizelet albumin ürítés évente meghatározandó.

  • Normoalbuminuria: < 30 mg/24 óra

  • Microalbuminuria: 30-300 mg/24 óra

  • Macroalbuminuria: > 300 mg/óra

Vesefunctio ellenőrzés ! Dialízis kezelése 400 mmol/l körüli kretainin értéknél.

 

 

 

 

Cardiomyopathia diabetica:

Szív kisereinek károsodása. Szív funkciózavarainak romlása. A halálozás 4x-re

emelkedik kamrai ritmuszavar miatt.

 

 

3. Neuropathia:

 

A. Perifériás: fájdalom, zsibbadás, fonák-érzés, diabétesz láb

B. Autoimmun: gastrointestinalis, cardiovascularis, genitourinaris funkciózavarok

és eltérések.

 

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.