Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Kardiológia kiegészítés

2010.08.14

Kardiológia kiegészítés

 

A mitrális billentyű prolapsusa és a mitr. prolapsus syndroma

 

Mitralis prolapsus:

A mitralis billentyű működési zavara, amelyben a systole alatt a mitralis vitorla aránytalanul nagy, részen beboltosul a bal pitvarba. Mitralis prolapsus syndromáról csak akkor beszélünk, ha tüneteket okoz (ritmus zavar), kb. 90 %-uk ártalmatlan.

Nyugaton a felnőtt lakosság 3-4 %-a családi halmozódás lehet. Nőkön 5x több.


Tünet – panasz: ritmuszavar (supraventr. tachycardia, kamrai ES, WPW syndr.,

szívdobogásérzés, légszomj, teljesítmény csökkenés, fáradékonyság, atípusos mellkasi fájdalom

 

Szövődmények:

  • kb. 10 %

mitr. insuff. fokozódása

ínhúr ruptura

endocarditis

  • hirtelen szívhalál (~ 0,5 %)

 

Fizikális lelet: astheniás alkat

Hallgatózás: csúcson „click” zörej (változhat)

EKG: norm.

Th.: alacsony rizikó – th.-t nem igényel

ellenőrzés 5 évente

embolia profilaxis: kimutatott thrombus esetén

 

*

Szívelégtelenség

 

Definicio

Szívelégtelenség: a szív a szervezet számára szükséges perctérfogatot képtelen elérni.

WHO: kamrai működészavar miatt fellépő csökkent fizikai terhelhetőség.

A szívelégtelenség (SZE) különféle oki tényezőkön alapuló klinikai együttes.

- alacsony perctérfogatú SZE: perctérfogat csökkenése

- magas perctérfogatú SZE: megemelkedett perctérfogat mellett elégtelen a

periféria vér és oxigén ellátása (pl. anaemia, hyperthyreosis, a-v shunt)

 

Az elsődlegesen érintett kamrák szerint megkülönböztethető

  1. bal szívfél elégtelenség

  2. jobb szívfél elégtelenség

  3. globális szív elégtelenség

A SZE kialakulásának időtartama alapján:

    • akut szívelégtelenség (órák alatt alakul ki)

-a szívizom pumpa funkciójának károsodása (pl. acut coronária

syndr. Kritikus főtörzs szívinfarktus, hypertoniás krízis, myocarditis)

-akutan kialakuló elégtelenség vagy shunt vitium (pl. infarktus

okozta kamrai septum defektus vagy papilláris izom szakadás,

bakteriális endocarditis miatti akut billentyű elégtelenség)

-kamratelődés mechanikus gátlása (pl. pericardialis tamponád)

-tachy / bradycardiával járó ritmuszavar

    • krónikus szívelégtelenség: (hónapok, évek alatt alakul ki)

-kompenzált

-dekompenzált

 

I. Systolés kamrafunkció zavar

1. Kontrakció gyengesége -koszorúér betegség ( - 75 %-ig)

-dilatatív cardiomyopathia

-billentyű elégtelenség

 

2. Megnövekedett kamra fal feszülés, -billentyű szűkület

nyomásterhelés -constrictiv cardiomyopathia

 

II. Diastolés kamrafunkció zavar:

1. Telődés gátlás -tamponád

 

2. Szívizom hypertrophia -restrictiv cardiomyopathia

 

III. Szívritmus zavar

 

Előfordulás: életkortól függ

 

 

A szív kamrafunkciója függ:

1. Kontraktilitás – az izomrost rövidülésének ideje

 

2. Utóterhelés – kamrák munkájával szemben álló ellenállás

 

3. Szívfrekvencia

 

 

A szívelégtelenség kompenzációs mechanizmusa:

 

1. Neuroendokrin aktiváció

- szimpatikus aktiváció + katecholemin kiáramlás

frekvencia , kontraktibilitás

- kardiális szöveti hormonok: SZE = hormonok szintje

 

2. Szívizom hypertrophia

- akut szívelégtelenség – dilatációhoz (tágulat) vezet

- krónikus szívelégtelenség: döntő a terhelés fajtája (volumen nyomás)

 

Bal szívfél elégtelenség:

Szívizom gyengeség – tüdőoedema

Fulladás (terhelésre, majd nyugalomban)

Orthopnoe (felüléskor )

 

Jobb szívfél elégtelenség:

Látható vénapangás

Oedema (alszáron, háton)

Pangásos máj

 

Bal és jobb szívfél elégtelenség:

Éjjeli vizelés, gyors szívverés, hideg nyirkos bőr, szív megnagyobbodás,

pleuralis folyadék

 

A szívelégtelenség beosztása NYHA (New-York-Heart-Assotiation):

I. panaszmentes – norm. Terhelhetőség

II. panasz – nehéz fizikai terhelésnél

III. panasz - könnyű fizikai terhelésnél

IV. panasz nyugalomban is

 

Diagnózis: klinikum + EKG

ECHO-n megnagyobbodott szívüregek

Rtg: pulmonalis pangás

 

Therápia: arteriás v. pulmonalis hypertonia kezelése ISZB esetén

revascularizáció –rizikófaktorok (fiziko th.)

 

Tüneti th.: fizikai és idegi tehermentesítés

Kompenzált szívelégtelenségben ellenőrzött rendszeres fizikai

terhelés (submaximális terhelés)

decompensatioban – ágynyugalom – nyugalmi torna

K gazdag, Na szegény étrend

Légzőtorna

Szívelégtelenség rontó kezelés kihagyása (NSAID)

Antiarrhythmiás szerek

 

Gyógyszeres th.: NYHA I. – ACE gátlók (mellékhatás: köhögés!)

Β receptor blockolók

NYHA II. – thyazid származékok

aldosteron antagonisták

NYHA III. – digitalis (szívglikozidok)

 

A két szívelégtelenség kezelése:

Hypertonia –tensio csökkentés

Infarctus - reanalizátio

Pericard. tamponad - drenázs

Ülő helyzet

O2, nyugtató

 

Cardiomyopathiák

 

WHO: minden kardiális funkciózavarral járó szívizom megbetegedést cardiomyopathiának nevezünk.

 

1. Dilatativ cardiomyopathia (DCM) Systolés pumpa funkció zavar

2. Hypetrophiás cardiomyopathia (HCM) a szívizom diastolés tágulékony-

ságának zavara

3. Restrictiv cardiomyopathia (RCM) endomyocardialis fibrosis

4. Nem osztályozható cardiomyopathia (NKCM)

 

Dilatativ CM

 

Ismeretlen eredetű: systolés pumpa funkció csökkenés szív tágul (intertibialis

fibrosis)

vannak öröklődő formák (autosomalis domináns)

 

Ismert eredetű: ischaemia koszorúér szűkület – infarctus

valvularis CM : előrehaladott billentyű betegség

hypertensiv CM: hypertoniás szív (végstádium)

alkoholos CM: alkohol toxicus myopathia

paroxizmusok

gyógyszer okozta CM: antidepresszánsok, litium, kokain,

cystostatikum

gyulladás

peripartum CM: terhesség utolsó harmadában (ismételt

terhesség nem ajánlott – nagy figyelemmel

rehabilitálható)

 

Diagnózis:

Rtg: nagy szív

ECHO: tág szívüregek

Kezelés:

Oki: pl. gyógyszer, alkohol

Tüneti: kímélet

embolia profilaxis

Végső: transzplantáció

 

Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM):

Bal kamra ismeretlen eredetű hypertrophiája – septum megvastagodik –

kiáramlási zavar

A lakosság 0,2 %-a.

50 % familiáris (8 gén locus már ismert)

hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia: fiatal sportolók leggyakoribb

hirtelen haláloka (HOCM)

 

Patofiziológia:

    • aszimmetrikus septum hypertrophia kiáramlási akadály

    • intracellularis Ca felszaporodás (az obstrukciót digitalis, sympticonymaticum – nitrát – fokozza)

 

Klinikum: a betegek általában panaszmentesek, esetleg malignus ritmus zavar

 

ECHO: szimmetrikus izom megvastagodás

 

Therápia: fizikai stressz kerülése (hirtelen halál veszélye!)

Verapamil típusú Ca antagonisták

speciális pace maker

transzplantáció (NYHA decompensalt)

kontraindikált: digitalis, nitrátok, pozitív inotrop szerek

 

 

Restrictiv (obliterativ) CM:

Bal kamra ismeretlen eredetű tágulékonyság zavara – nagyon ritka eltérés

 

 

Koszorúér betegség

 

(Info: www.athero.org)

Coronaria betegség – ischaemiás szívbetegség

 

Definició:

A koszorús erek arteriosclerosisa, amely szűkülethez és a szívizom O2 ellátásának csökkenéséhez vezet.

 

 

Manifesztációk:

Látens ISZB – néma ischaemia

Manifeszt ISZB – stabil/instabil angina

Komplikációk ritmuszavar infarctus balszívfél elégtelenség

 

 

 

hirtelen halál

 

Angina pectoris: reverzibilis myocardium ischaemia okozta mellkasi fájdalom

 

Szívinfarctus: ischaemiás myocardium necrosis

angina pect. 90 %

szívinfarctus 40 %

hirtelen halál 30 %

 

Rizikó: magas rizikó

ismert ISZB

arteriosclerosis egyéb megjelenési formái

 

Rizikófaktorok:

Fő rizikófaktorok: dohányzás (nő a veszély, ha ovuláció gátló oestrogént is

szed)

hypertonia

LDL koleszterin

HDL koleszterin

életkor

diabetes

 

egyéb rizikófaktorok: atherogén étrend

adipositás – elhízás

fizikai inaktivitás

zsíranyagcsere zavar

gyulladásos állapot

trombózis hajlam

 

társuló faktorok: szívizom hypertrophia

megnövekedett O2 igény (pl. láz)

 

A bal a. coronaria látja el a bal kamra jelentős részét és a septumot.

 

Angina pectoris általában kritikus coronaria szűkület esetén (75%) lép fel.

A fájdalom jellemző - 10-15 perc alatt megszűnik.

 

Típusok:

1. Stabil: rendszeresen, meghatározott mechanizmusra (pl. terhelés) jelentkezik

és nitrátra jól reagál

Osztályozás: 0 – silent ischaemia

I – csak nehéz fizikai terhelésre

II – normális fizikai terhelést csak kismértékben befolyásolja

III – átlagos fizikai terhelést akadályozó panasz

IV – kisebb terhelésre vagy nyugalomban is

 

2. Instabil (preinfarctus syndr.)

Primer instabil angina –minden első angina

Szekunder angina – egyre erősebbé, intenzívebbé váló fájdalom

fokozott gyógyszerigény (infarctus kockázat 20% !)

 


Differenciál dg.:

A. Kardiális eredetű mellkasi fájdalom

angina pect. és infarctus

postinfarctusos syndroma

tachycardia

hypertoniás crisis

aorta vitium

mitralis prolapsus sysndr.

hypertrophiás CM

B. Nem cardialis mellkasi fájdalom

pleuralis (pulmonalis okok): tüdőembolia

pleuritis

pleurochynia (pl. vírus fertőzés)

mediastinum betegségek: aneurysma ruptura

 

oesophagus betegség: reflux betegség

 

bordák, gerincoszlop és a perifériás erek betegségei

 

mellkasba sugárzó fájdalom: akut pancreatitis

epegörcs

 

funkcionális mellkasi fájdalom (egyéb okok kizárása !!)

 

Diagnózis: -anamnesis

-EKG – nyugalmi

terheléses: kontraindikált ismert coronaria szűkület

instabil angina

manifeszt szívelégtelenség

súlyos szívritmus zavar

-coronarographia

 

Therápia: rizikófaktorok kiküszöbölése

primer preventio: életmód, fittség

szekunder: állapot stabilizálás

romlás megállítása

panasz megszüntetése: nitroglicerin

β-receptor blockoló

aszpirin

nagy fájdalom esetén fájdalomcsillapító

 

 

C. Revaszkularizáció

angioplastica dilatáció

stent

 

műtét

 

D. Kísérletes th.:

gén terápia

őssejt terápia

 

Diagnózis – ellátás – rehabilitáció

 

 

* * *

Hypertonia

 

 

Info: www.hochdruck-liga.de

 

Vérnyomás systolés diastolés

Optimális <120 <90

Normális <130 <85

Magas-normális 130-130 83-89

Magas vérnyomás

I. st. 140-160 90-99

II.st. 160-179 100-109

III.st. >180 >110

Mérése: többszöri, különböző időpontban mért érték kell

Gyakoriság: fejlett ipari országokban 20 %

30 % nem tud róla

 

Formái: labilis (csak időközönként – fizikai-lelki stressz)

stabil (tartós)

hypertenzív krízis – kritikus (>230/130) emelkedése szervi károsodás

nélkül

hypertoniás vészhelyzet - >230/130 + életet veszélyeztető szervi

károsodás

 

Oka: megemelkedett perctérfogat és/vagy megemelkedett perifériás ellenállás

 

Esszenciális: (85 %) Ismeretlen eredet

60 % „öröklődik”

hajlamosít: piknikus alkat, mozgásszegény életmód, stressz,

dohányzás, endokrin tumorok

 

Szekunder: (15 %)

  • renalis renoparenchymás (pl. chr. nephritis) vesetumor arteria renalis szűkület

  • endokrin hypertonia

 

Nem tartozik a chr. hypertoniák közé:

Központi idegrendszer betegségei

Gyógyszerek (fogamzásgátló, NSAID, kokakin)

Terhesség 10 % fiatal nők, első terhesség

1 % preeclempsia

0,1 % eclempsia

ritka szövődmény HELPP (haemolysis, emelkedett májenzim,

thrombocyta csökkenés)

Eclamsia

 

Szövődmények:

  • hypertensiv vészhelyzet (hirtelen kezdet – szervkárosodás – életveszély az agyban hyperperfusio (kikerül a szabályozó gátak hatása alól)

    • agyvérzés veszély

    • bal kamra elégtelenség veszély

    • angina pect

  • érrendszer: 50-60 % korai arteriosclerosis (szemfenéki kép súlyosság. A szemfenéki artériák jól correralnak az érrendszer állapotával spasmus, kaliberingadozás, „rézdrót artéria”, exudatum, papilla oedema

  • szív: bal szívfél elégtelenség és koszorúér betegség lehet az eredője. Bal kamrahypertrophia, cardiomyopathia

  • agy 15 % agyi károsodás a halálok

  • hypertensiv nephropathia: microalbuminuria, arterioscleroticus zsugorvese, veseelégtelenség

  • hasi aorta anaurysma

 

Dg.: anamnesis (szekundereknél döntő, családi halmozódásnál fontos, gyógyszer,

nikotin, élvezeti cikk

 

Kezelés:

Egyetlen elsőként választandó gyógyszerrel = prognosztikailag bizonyítottan előnyös antihypertensiv gyógyszerek csökkentik a mortalitást.

USA-ban (JNC7)

  • a legelőnyösebb szernek a diuretikumot tekintik

  • β blokkolók és ACE gátlók csökkentik a mortalitást

  • angiotenzin receptor blokkolók (ARB) és Ca antagonistákról gyűlnek az adatok

Az ACE gátlók és ARB szerek esetleg leszorítják a diabeteses nephropathia progresszióját

 

A gyógyszeres kezelés hosszantartó, gyakran az egész életre terjedő orvos-beteg kapcsolat a th. bázisa

Otthoni vérnyomás mérés – ABPM - az ellenőrzésnek az eszköze.

A vérnyomást nem szabad hirtelen drasztikusan csökkenteni.

A gyógyszerválasztást az egyéni tolerancia és a kísérő betegségek határozzák meg.

A vérnyomásnak circadian ritmusa van (eltér reggel, délben, este). A gyógyszerbevétel ébredés után a legelőnyösebb. Éjszakára a gyógyszer bevétel nem indokolt.

Elégtelen monoth. esetén ne az adagot emeljük, hanem a kombinációt, pl.:

 

Vízhajtó

+

β blokkoló ACE gátló

Ca antagonista

(csak hosszú hatású)

 

vagy

Ca antagonista

+

β blokkoló ACE gátló

 

Eredménytelenség esetén hármas kombináció javasolható.

 

 

Vérnyomás csökkentők alkalmazása a kísérő betegségek függvényében:

 

Kísérő betegség előnyös (+); előnytelen (-)

Szívelégtelenség (+) ACE gátló

(+) diuretikum

(-) verapamil th.

 

bradycardia (-) β blokkoló

(-) verapamil

 

 

postinfarctusos állapot (+) β blokkoló

(+) ACE gátló

 

diabetes mellitus (+) ACE gátló

(+) kardioszelektiv β blokkoló

 

köszvény (-) vízhajtók

 

Vérnyomás csökkentők:

  • diuretikumok: alacsony dózisban

  • β blokkoló

  • ACE gátlók: angiotensiv konvertáló enzim gátlás

angiotensin I II átalakulás enzime

perif. érellenállás

aldosteron = Na I vízvisszatartás II

balkamra hypertrophia visszafejlődik

 

Vigyázz: K spóroló diuretikum, Aspirin csökkenti a hatást

 

  • Ca antagonisták: érellenállást csökkentik

  • Tartalék vérnyomás csökkentők

          • Sympathicolitikumok (α 1 receptor bénítók) szívelégtelenség

          • Perifériás vasodilatatorok erek szívizom lazítás

 

 

Speciális hypertonia

1. Idős betegek: óvatos csökkentés

célérték egyéni elbírálása

a lehetséges legalacsonyabb dózissal kezdjük

 

2. Terhességi hypertonia: közös belgyógyász – nőgyógyász feladat

enyhe esetek ambulánsan kezelhetők,

a súlyosak kórházban alkalmazható szerekkel: β 1 – szelektív β blokkolók (pl. atenolol)

generalizált görcsök – eklemsia

Mg SO4

diazepam

dihydralizin

egyetlen oki kezelés: a terhesség mielőbbi megszűntetése

 

3. Hypertoniás sürgősségi ellátás

A vérnyomás kritikus emelkedése életet veszélyeztető szervi károsodással (encephalopathia, akut bal kamra elégtelenség, tüdőoedema, a. pretoris AMI, aorta dissectio)

 

A th.-ban a drámai vérnyomás esés kerülendő, 24 óra alatt tanácsos lényegesen csökkenteni (ideális: kiindulási érték 20 %)

Oralis szerek – ismételt tensio mérés

Infusio (intenzív ellátás) nitroglycerin, donidin (hatás az infusio sebességétől függ)

 

4. Artéria renalis szűkület

A hypertoniások 1 %-a.

Ok: arteriosclerosis

Fibromuscularis stenosis

 

Dg.: fiatal betegek diasztolés magas vérnyomása

    • hallgatózás

    • labor (esetleg hyperkalaemia)

    • angiographia

 

5. Phelochnomocytomia – mellékvese daganat

rohamokban jelentkező tensio emelkedés

szívdobogás

katekalamin túladagolás

Dg.: UH

CT

labor

 

 

 

Hypotonia: artériás érték < 100 Hgmm

ortostatikus – testhelyzet változás

 

Felosztás: primer - alkati kérdés

szekunder - gyógyszer

-endocrin (hypothyreosis)

- cardiovascularis (aorta stenosis, szívelégtelenség

- immobilisatio

ortostatikus hypotonia

- autonom idegrendszer zavara

- Schellang teszt (10 mp fekvés után állva percenként

vérnyomásmérés)

 

Th.: CSAK AKKOR KELL KEZELNI, HA PANASZT OKOZ

tüneti kezelés: sózás

keringés javítás (sport)

fokozatos felkelés

masszázs és hydroterápia

kompressziós harisnya

 

gyógyszeres: korlátozott lehetőség, mérsékelt eredmény, sok mellékhatás

 

SHOCK

 

Funkcionális betegségek

Kardiológiai: ES-ia

supraventricularis tachycardia

 

pulmonológia: hyper ventillációs syndr.

Psyches: félelem, stressz, pánik, agresszió, depresszió

Szomatikus tüdőbetegségek, hypoxia, metabolikus acidosis, Ca és Mg hiány,

stb.

 

Diff. dg.: hyperventillácio org. okainak kizárása

 

Th.: felvilágosítás, megnyugtatás

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.