Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


34 - 37. tétel

2010.01.31

34. Ingerületvezetési zavarok

 

Lehet a sinuscsomón, az AV – csomón, vagy az ingerületvezető kötegeken belül.

Sick sinus szindróma. A sinuscsomóról a pitvarra történő ingerületátvezetés zavart.

Atrioventricularis blokk. Az ingerület átterjedése a pitvarról a kamrákba részben vagy teljesen gátolt, rövid ideig vagy tartósan.

  • I. fokú AV – blokk: minden pitvari ingerület átterjed a kamrákra, de időben késve.

  • II. fokú AV – blokk: csak minden második, harmadik pitvari ingerület vezetődik át.

  • III. fokú AV – blokk: teljes blokknak is nevezik, mert az ingerület nem vezetődik át a pitvarokból a kamrákba, ezért ezek egymástól független ritmusban működnek. A pulzusszám 40 – 50/min vagy még lassúbb.

Szívbetegségek (rheumás carditis, infarctus myocardii) kísérőjelenségeként alakulhat ki.

Intraventricularis vezetési zavarok. Pl.: a jobb vagy a bal Tawara – szár blokkja.

Az ingerképzési és vezetési zavarok legsúlyosabb szövődménye a syncope, mely elégtelen agyi vérkeringés miatt átmeneti öntudatvesztést jelent.

35. Szívelégtelenség formái, okai

 

A szívműködés elégtelenségéről akkor beszélünk, amikor a szív nem képes a homeosztázis fenntartásához szükséges perctérfogatot biztosítani.

 

Cardialis insufficientia

Akut cardialis insufficientia. Nagy kiterjedésű myocardialis infarctus, szívizomgyulladás (myocarditis), tüdőembólia, heveny vesegyulladás (glomerulonephritis acuta) következtében jöhet létre.

Krónikus cardialis insufficientia. Coronariakeringés fokozatos romlása (pl. atherosclerosis), tartósan fennálló anaemia, páncélszív (pericardium TBC-s fertőzés miatt kialakuló gyulladása), idült alkoholistákon tartós tiaminhiány miatt alakulhat ki.

 

Cardialis decompensatio

A szívműködés előzetes alkalmazkodását (tonogén dilatatio, szívizom – hypertrophia) követően kialakult elégtelenséget jelent. Az elégtelen szívműködés okai:

  • centrális eredetű szívelégtelenség: veleszületett vagy szerzett, izolált vagy kombinált szívfejlődési rendellenességek

  • szíven kívüli perifériás eredetű rendellenességek: oka minden olyan betegség, amely a nagyvérköri vagy kisvérköri perifériás ellenállást növeli.

Attól függően, hogy a cardialis decompensatio melyik szívfelet érinti, megkülönböztetünk bal illetve jobb szívfél elégtelenséget.

Bal szívfél elégtelenséget okoz:

Nagy vérkör artériás részében fokozott perifériás ellenálláshoz vezető kórfolyamatok. A kompenzáció megszűnésekor diastoleban a bal kamra túltágul, azaz miogén dilatatio jön létre. Ilyenkor a bal kamra üregében a systole végén a szokásosnál nagyobb vérmennyiség marad. A diastoleban a bal pitvarból érkező teljes vérmennyiséget a kamra nem képes befogadni. A vena pulmonalisban is fokozódik a nyomás, lumene kitágul, és kisvérköri pangás alakul ki. Az erekből folyadék lép ki az intersitiumba, így megnövekszik az alveolusfal és a kapillárisfal közötti távolság, ennek következtében nehezedik a gázcsere, és nehézlégzés (dyspnoe) alakul ki. Kezdetben fizikai megterheléskor jelentkezik (munkadyspnoe), majd később a dekompenzáció előrehaladtával már nyugalomban (nyugalmi dyspnoe) is észlelhető. A betegség súlyosabb fokozata, ha a nehézlégzés fekvő helyzetben is jelentkezik (ortopnoe). A nehézlégzés akutan rohamokban éjszaka jelentkezik. Súlyosabb formája az astma cardiale, amely súlyos nehézlégzéssel járó, rohamszerű állapot, mely a be- és a kilégzést nehezíti.

A kisvérkör pangás legsúlyosabb formája, amikor a kisvérkör ereiben a nyomás annyira fokozódik, hogy az erekből a folyadék nemcsak az interstitialis térbe, de onnan az alveolusokba is bejut. Ez az állapot a tüdőödéma. A bal szívfél elégtelenségének legkorábbi tünetei: csökkenő pulzus és percvolumen, fokozott fáradékonyság.

Jobbszívfél – elégtelensége esetén a jobb szívfélben kialakuló billentyűhiba vagy a kisvérkör fokozott ellenállása a kiváltó ok. A kompenzációs lehetőségek kimerülése után miogén dilatatio jön létre. A jobb szívfél a nagyvérkör vénás oldaláról érkező vérmennyiséget nem képes maradéktalanul továbbítani, így pangás jön létre. A vena cava inferiorban pangó vérmyennyiség miatt az érhez vezető erekhez tartozó szervekben is pangás alakul ki, pl. a máj egészében megduzzad és pangásos máj jön létre. Ezen hasűri vérpangás magyarázza a jobb szívfélelégtelenségben szenvedők emésztési – felszívódási zavarait. A lép is megnagyobbodhat, és a megnövekedett hasűri nyomás következtében a

hasüregben szabad folyadék (transsudatum) jelenik meg. A vesékben is pangás alakulhat ki, mely csökkent vizeletelválasztással, vesefunkció romlással, olig- vagy éjszakai polyuriával jár együtt. A kapillárisok területén is nehezített az intersitialis térből a folyadéknak a vénákba történő visszaszívódása, ezért szövetközti folyadékgyülem (ödéma) alakul ki. Az ödéma a gravitációnak megfelelően a lábakon vagy fekvő betegnél a keresztcsonti tájékon halmozódik fel. Azt az állapotot, amikor a jobb szívfél terhelését, a tüdő betegsége miatt kialakult kisvérköri ellenállás fokozódása okozza, cor pulmonalénak nevezzük.

 

Formái:

nyomás és térfogat

 

Okok:

  • koronária betegség

  • hipertónia

  • billentyűhibák

  • veleszületett szívhibák

  • kardiomyopátiák

  • myo, endo, pericarditis

  • ritmuszavarok

36. Szívelégtelenség – tünetek, fokozatok

 

Fokozatok:

NYHA osztályozás szerint

  • I. A napi tevékenyég lehetséges, nincs korlátozva. Átlagos megterhelés nem vezet dyspnoehoz, palpatiohoz vagy angina pectorishoz.

  • II. Átlagos megterhelés dyspnoehoz, palpatiohoz vagy angina pectorishoz vezet.

  • III. Kis megterhelés dyspnoehoz, palpatiohoz vagy angina pectorishoz vezet.

  • IV. Dyspnoe, palpatio vagy angina pectoris nyugalmi helyzetben.

     

 

 

Tünetek:

  • gyengeség, kimerültség

  • nehézlégzés, ortopnoe (nehéz légzés vízszintes állapotban), heveny tüdővizenyő

  • oedema, ascites (hasvíz), noktúria (éjszakai vizelés)

  • emésztési zavarok

  • agyműködés zavarai

  • angina pectoris

  • cianózis

37. Mitrális sztenózis

 

Szívbillentyű – elváltozások, szívhibák (vitiumok)

Insufficientia (záródási elégtelenség). A szívben valamely szájadékot az ott lévő billentyűk nem képesek tökéletesen zárni. Az adott szívüreg systoleja idején a vér visszafelé is áramlik (regurgitatio).

Stenosis. A billentyűk részben összenőttek, így nem nyílnak ki, ezáltal szűkítik a szájadékot. Az adott szívüregnek nagyobb erőkifejtéssel kell a vért kipréselni, így a szívüreg falára többletmunka hárul, ami megvastagodhat ennek következtében.

Kombinált billentyűhibák. Egy szájadéknál insufficientia és stenosis is fennáll.

A szívbillentyű – betegségek lehetnek veleszületettek vagy szerzettek, ezek leggyakrabban felnőttkorban rheumás szívizom- és szívbelhártyagyulladás miatt alakulnak ki.

 

Mitrális szűkület

A mitrális szűkület (a mitrális billentyű sztenózisa) a billentyű nyílásának szűkülete, amely növeli az ellenállást a bal pitvarból a bal kamrába áramló vérrel szemben.

Mitrális sztenózisban csökken a véráramlás a szűkült nyíláson keresztül, ezért a bal pitvarban megemelkedik a vérnyomás és a vértérfogat, a pitvar pedig megnagyobbodik.

A mitrális sztenózis csaknem mindig reumás láz következtében alakul ki, ami gyermekkori betegség és olykor kezeletlen sztreptokokkális torokgyulladás, vagy skarlát után lép fel. Ez Észak-Amerikában, Ausztráliában és Nyugat-Európában ritka manapság, mivel széles körben alkalmaznak antibiotikumokat a fertőzés megelőzésére. Ezért, ezekben a régiókban a mitrális sztenózis vagy bevándorlókban, vagy reumás lázon átesett idős emberekben alakul ki, akiket fiatal korukban még nem kezeltek antibiotikumokkal. Ahol nem használnak széles körben antibiotikumokat, a reumás láz még mindig gyakori, így gyakran vezet mitrális sztenózishoz felnőttekben, serdülőkben, sőt néha még gyermekekben is. Amennyiben reumás láz talaján alakult ki a kórkép, a billentyű vitorlái rendszerint részben összenőnek.

A fentieken kívül a betegség születéstől fogva is jelen lehet (kongenitális forma). Műtét nélkül ezek a csecsemők ritkán élnek két évnél tovább.

Két, a tárgyalt kórképtől független állapot hozhat létre még a sztenózissal megegyező hatásokat. Az egyik a mixóma (jóindulatú daganat a bal pitvarban), a másik a vérrög, amely csökkenti a mitrális billentyűn keresztülfolyó véráramlást.


Panaszok, tünetek és kórisme

Amennyiben a sztenózis súlyos, a bal pitvarban és a tüdőkben megemelkedik a nyomás, a tüdőkben pedig folyadék halmozódik fel szívelégtelenséget eredményezve. Ha súlyosan beteg nő esik teherbe, a szívelégtelenség gyorsabban alakul ki. A szívelégtelen betegek fáradékonyak, és gyakran szenvednek nehézlégzéstől. A légszomj eleinte csak fizikai terhelés közben, később azonban már nyugalomban is jelentkezhet. Egyes betegek csak úgy tudnak viszonylag könnyen lélegezni, ha párnákra támaszkodnak, vagy egyenesen ülnek.

Súlyos mitrális sztenózis hatására a tüdőkben magas vérnyomás (pulmonális hipertónia), a vérben pedig alacsony oxigénszint alakulhat ki. A problémák ilyetén kombinációja szilvakék színű arcpírt eredményezhet (ezt fácies mitrálisnak hívják). Amennyiben a magas vérnyomás következtében megreped egy véna vagy egy kapilláris a tüdőben, a beteg vért köhög fel. Ez a vérzés általában enyhe, ritkán erősebb.

A tág pitvar gyakran gyorsan, vagy szabálytalanul ver (ezt pitvarremegésnek hívják). A szívpumpa hatékonysága ilyenkor csökken.

A jellegzetes zörej, amit a bal pitvarból a bal kamrába a szűkült billentyűn keresztül áramló vér hoz létre, sztetoszkóppal jól hallható. Az egészséges billentyűtől eltérően, amely csendben nyílik, a kóros billentyű nyitásakor gyakran kattanó hangot hallat. A diagnózist általában az elektrokardiográfia (EKG), a megnagyobbodott pitvart mutató mellkasröntgen, vagy a szűkült billentyűn keresztül áramló vér képét ultrahanghullámokkal leképező ekokardiográfia erősíti meg. Szívkatéterezésre van szükség az akadály kiterjedésének és jellegzetességeinek további felderítésére, ha műtét szüksége merül fel.


Megelőzés és kezelés

A mitrális sztenózis kialakulása a reumás láz kialakulásának megelőzésével is elkerülhető. Ehhez a sztreptokokkusz torokgyulladás vagy a skarlát azonnali antibiotikus kezelésére van szükség.

A kezelés során vízhajtókat és digoxint adnak a páciensnek. A vizeletképződést serkentő diuretikumok a keringő vértérfogat csökkentésével mérsékelni tudják a tüdők vérnyomását. A digoxin csak az esetleg fennálló pitvarremegés kezelésében hasznos. Lelassítja a szívfrekvenciát, így a vérnek több ideje van a szűkült billentyűnyíláson áthaladni. Pitvarremegés esetén azonban további kezelésre is szükség lehet.

Ha a gyógyszeres terápia nem csökkenti kielégítő mértékben a tüneteket, a billentyűt megműtik, vagy kicserélik. Egyes esetekben a billentyű nyílása a ballonos valvuloplasztikának nevezett eljárással tágítható. Ennek során egy ballonos végű katétert vezetnek fel egy vénán keresztül a szívbe. Amint elérik a billentyűt, a ballont felfújják, ami szétválasztja a billentyű vitorlákat. Alternatív megoldásként műtétet is lehet végezni, melynek során az összenőtt billentyűket szétválasztják. Ha a billentyű károsodása nagymértékű, sebészi úton műbillentyűvel helyettesítik.

A betegek minden sebészi, fogászati vagy belgyógyászati eszközös beavatkozás előtt antibiotikumot kapnak, csökkentve ezzel a szívbillentyű fertőződésének (a fertőzéses szívbelhártya-gyulladás vagy infektív endokarditisz) amúgy csekély kockázatát.

 

 

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.